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胃癌

胃癌の治療には、切除（内視鏡的な切除を含む）、化学療法（抗癌剤療法）、放射線療法などがありますが、悪いところ（癌）を切取ってしまう外科治療が最も基本的な治療法となります。

胃の働きは主として食物を貯めておくことです。食物の消化には多少関与しますが、本来、食物を消化したり吸収したりするのは主に小腸です。したがって、胃全摘を受けても通常の日常生活、社会生活に困ることはありません。ただし、少しでも胃を残したほうが、全摘に比べて術後の食事摂取量や体重の維持(QOL)が良いと言われていいます。

外科治療

胃がんに対する標準的な手術は、がんができている胃を切除することと、胃がんが転移しやすい胃のまわりのリンパ節を同時に切除すること（リンパ節郭清）です。進行癌では、手術後に補助化学療法を行うことが標準治療となっています。また一部の進行癌では術前化学療法も行われています。

胃癌では粘膜下層までにとどまるものを早期癌、それ以降を進行癌とします。粘膜にとどまる小さな早期がんの一部に対しては、手術を行わずに、内視鏡を用いて切除する内視鏡的粘膜切除術（ESD）が行われますがそれ以外の癌は手術を行います。

幽門側胃切除術

胃のどの部分をどの程度切除するかは、がんのできている場所とがんの大きさ、進み具合によって決まります。一般にがんが噴門（胃の入り口）から離れていれば幽門側胃切除が行われます。これは胃がんに対する最も一般的な手術で、胃の出口に近い部分が2/3から4/5程度切除され、噴門側の胃が一部残ります（図１）。

胃全摘・噴門側胃切除術

がんが噴門（胃の入り口）に近い場合は一般に胃全摘術がおこなわれます（図２）。小さい早期のがんに対しては、噴門側切除（図３）を行って幽門部（出口に近い部分）を残すことがありますが、幽門部（胃の出口に近い1/3）を残すことが、手術後の生活でメリットがあるかどうかは、はっきりしていません。

幽門保存胃切除術

当科では胃の中央付近にできた早期癌に対しては幽門、噴門とも残した幽門保存胃切除を積極的に行っています（図4）。幽門保存胃切除は術後のダンピング症候群などが少なく術後QOLが幽門側胃切除に比べ良いと言われています。ただし、手術後の早い時期には、一時的に残った胃からの食物の排出が悪いことがあり、もたれることがありますが時間と共に改善することが多いです。 ガイドラインでは、胃の出口である幽門周囲の幽門下静脈を温存することが食物の排出遅延を防ぐ可能性があると記載され、当院でも幽門下静脈を温存しております。

腹腔鏡下胃切除

お腹に小さい穴を開けてそこから腹腔鏡（専用のカメラ）を挿入してお腹の中を観察しながら手術を行う方法です。一番のメリットは術後の回復が早いことです。また傷が小さいため痛みが少ないことで負担が少ないです。当院では早期胃癌を対象に腹腔鏡下手術を行っています。腹腔鏡手術は通常の開腹手術に比べ難しく通常の手術より手術時間が長くなります。しかしきちんとトレーニングを受けた術者が行えば安全に行うことができます。当院では日本内視鏡外科学会の腹腔鏡手術技術認定試験に合格した医師が在籍しております。

ロボット支援胃切除術

当院には最新の手術支援ロボットDa Vinci Xi(ダビンチ Xi)が導入されています。ロボット支援手術とは通常の腹腔鏡下手術を手術支援ロボット(ダビンチ Xi）で行うものです。ロボット支援胃切除術は術後合併症の発生を低下させると報告されており、2018年4月より保険採用となりました。当院でも早期胃癌に対して行っています。

内視鏡的切除前と切除後内視鏡的切除

早期の胃がんでリンパ節転移の可能性がほとんどゼロのものに対しては、内視鏡下に胃がんを切除する内視鏡的粘膜切除術（EMR）、内視鏡的粘膜下層剥離術などの治療法があります。胃の内側から病変を削ぎ落とす感覚です。胃を切除しませんので、術後の後遺症はほとんどないといってよいでしょう。しかし、病変を切除したあとに、顕微鏡で確認して（病理組織検査）、切除が不十分な場合は外科手術が必要になる場合があります。

化学療法（抗がん剤治療）

手術ができないと判断されたとき、手術でがんが完全には取りきれなかった場合、転移や再発をきたした場合など、多くは抗がん剤治療が選択されます。最近はさまざまな抗がん剤が開発されており、腫瘍縮小効果が高い薬剤も出てきています。しかし、いったん小さくなったがんも、治療を続けているうちにまた大きくなってしまうことがあり（薬の効き目が悪くなる）、抗癌剤の治療だけで完全に治ることはあまり期待できません。抗がん剤治療は、生存期間（寿命）を延ばすことが証明されていますが、副作用も多いので、効果と副作用をよく見極めながら治療をおこなう必要があります。

補助化学療法

手術で目に見えるがんがすべて取り除かれた場合でも、目に見えないがんが残っていて、あとで育ってくる場合があります。これがいわゆる手術後の再発ということになるのですが、この目に見えないがんをあらかじめ抗がん剤を投与することで治療しようというのが、補助化学療法と呼ばれる方法です。現在では進行癌では補助化学療法を行うことが標準治療となっています。進行度や組織型、患者の体力等を考え数種類から選択され約1年行います。

術前化学療法

手術の前に抗がん剤治療をすることもあります。進んだがんでは、まず抗がん剤で小さくしておいてから手術する方が、より確実に切除できるかもしれないからです。大きな癌やリンパ節転移が高度の場合行われますが、まだ完全に確立した治療とはいえないのが現状です。

パクリタキセル腹腔内投与

腹膜播種のある症例に対して、腹腔ポートを作り、腹腔内に抗癌剤を投与する方法があります。全身化学療法では、投与された抗癌剤のごく一部しか腹膜播種に到達しません。腹腔内に投与された抗癌剤は、腹膜播種の表面から中に染みこんでいきますが、胃の原発巣やリンパ節の転移などには効果はありません。そのため、抗癌剤の内服及び静脈投与と組み合わせて行います。まだ研究段階でありますが静脈投与のみに比べ予後の改善が示唆されています。当院で行うことができますが、保険採用されていませんので入院費や検査費含めてすべて自費診療となります。ご希望の方は外科外来までお問い合わせください。

抗がん剤治療の実際

胃がんに対する抗がん剤治療の進歩はめざましく、日々変わっていきます。最近は免疫チェックポイント阻害薬であるニボルマブも保険採用となり、胃癌治療ガイドラインでも言及されました。当院では最新の情報に則り抗癌剤治療が受けることができます。

放射線療法は、最近米国で手術後によく行われていますが、我が国ではリンパ節をしっかりと手術で取り除いているので、あまり行われていません。